Validez y utilidad Validez y utilidad

Pruebas Computarizadas

Validez y utilidad

La elaboración del PSICRON comenzó en el año 1996 y ha pasado por diversas etapas. Para su construcción y validación se han realizado 5 estudios que incluyeron en total a 42 profesionales de la salud y más de 500 pacientes con diversas enfermedades crónicas. Se ha combinado la investigación con enfoque cuantitativo y cualitativo. A continuación se describen las diversas etapas del proceso de construcción y validación.

· Paso 1: Identificar los factores psicológicos que debería evaluar el instrumento

El primer paso consistió en identificar cuales serían los principales factores psicológicos que se tienen en cuenta para la determinación de la necesidad de atención psicológica. Para ello se partió de un análisis de la literatura y de nuestra experiencia asistencial y se seleccionaron un conjunto de criterios que podrían ser importantes para determinar la necesidad y/o el momento en que un paciente con una enfermedad crónica puede necesitar de una intervención psicológica especializada.

Estos criterios se sometieron al análisis de jueces, utilizando una metodología que combinó elementos de la investigación con enfoques cuantitativo y cualitativo. La muestra estuvo conformada por 35 profesionales de la salud con experiencia en la atención a enfermos crónicos (15 psicólogos, 8 enfermeros y 12 médicos de familia). El estudio se realizó en el marco de un Taller en el que se reunían estos profesionales y que trataba justamente el tema de la atención psicológica a enfermos crónicos.

Se dividió al grupo en 5 equipos de 5 a 8 integrantes, formados por personas de las diferentes especialidades. Cada equipo debía analizar los criterios y otorgarles una puntuación de 0 a 5 donde 0 significa que el criterio no es importante y 5 la importancia máxima. Los equipos podían sugerir otros criterios que no aparecían en la lista original. Después se compararon las valoraciones de los diferentes equipos, discutiéndose a profundidad los criterios y llegando a un consenso grupal sobre el papel que tenía las diferentes variables analizadas. Los criterios que obtuvieron calificaciones por encima de 3 y que fueron aprobados por todo el grupo son los que se consideraron para la elaboración del instrumento .

Como puede observarse, algunos de estos criterios se refieren a características psicológicas individuales (como puede ser la presencia de estados emocionales negativos, las expectativas de control, el conocimiento de la enfermedad, las estrategias de afrontamiento, etc.), mientras que otros se refieren a peculiaridades del contexto de atención al enfermo (como la relación del paciente con el equipo de salud), a criterios de los profesionales de la salud (como la justificación de las quejas o síntomas) o a aspectos propios de la “dolencia” como las opiniones del paciente con respecto a su enfermedad.

De esta manera, se nos presentaba el problema de que había que tener en cuenta tres puntos de vista: por una parte, el punto de vista propiamente psicológico, o sea, los modos y conceptos con los cuales los psicólogos acostumbramos a definir y valorar las características psicológicas individuales; en segundo lugar era necesario tener en cuenta el criterio de otros profesionales como los médicos y además había que obtener información sobre la propia visión del paciente acerca de su enfermedad.

En los próximos acápites nos centraremos en comentar los procedimientos seguidos para obtener un instrumento que permite valorar el primero de los aspectos anteriormente señalados (características psicológicas individuales que intervienen en la evolución de la enfermedad crónica ).

· Paso 2: Obtención de un “pool” de items para evaluar las características psicológicas individuales

El segundo paso consistió en elaborar un pool de ítems para confeccionar un cuestionario que nos debería aportar información acerca de las características psicológicas individuales que influyen en el curso de las enfermedades crónicas. Teniendo en cuenta de que nuestro país no contamos prácticamente con instrumentos para la evaluación psicológica de los criterios analizados de forma aislada, la primera necesidad era poder contar con instrumentos que nos permitieran evaluar estos aspectos por separado, lo que obligó a crear algunos instrumentos, seleccionar otros ya aplicados en investigaciones anteriores y validar instrumentos desarrollados en otros países.

Los instrumentos escogidos fueron:

· Entrevista estructurada: Se elaboró una entrevista estructurada para valorar el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y las valoraciones del paciente acerca de la influencia de la enfermedad en diferentes esferas de su vida, sus opiniones sobre el tratamiento y sobre su relación con el equipo de salud

· Escala de Goldberg de Ansiedad y Depresión

· Escala ECOG

Estos dos últimos instrumentos ya se habían reportado en numerosas investigaciones sobre enfermos crónicos realizadas en diferentes países hispanoparlantes (Martín, 2002)

· Escala Dolor-Actividad Relaciones Interpersonales (E-DARI) de Martín y cols. , la cual fue elaborada y validada para la valoración de pacientes con dolor crónico con sujetos cubanos (Martín, Zaz, Grau, Lence, 1994).

· Escala de Afrontamiento, elaborada en la Universidad Autónoma del País Vasco para la investigación de enfermos crónicos a partir de la Escala de Afrontamiento de R. Lazarus.

· Escala de Locus de Control de Salud de Wallston et al.

· Escala para evaluar las expectativas de Futuro, extraída y modificada a partir del Cuestionario de Relaciones con la Enfermedad.

Los tres últimos instrumentos no se habían validado en nuestro país por lo que se procedió a su validación preliminar (Gacel y Martin, 2003).

Los instrumentos anteriormente mencionados se aplicaron a una muestra de 44 pacientes con afecciones vasculares periféricas hospitalizados en las Salas de Angiología del INACV. La media de edad de los sujetos era 56.7 con una desviación standard de .17, el 62% eran mujeres, todos tenían una escolaridad superior a sexto grado (enseñanza primaria terminada). El 50% de los sujetos estaban desocupados, el 31.8% eran obreros de la producción o los servicios y el 15.9% trabajaban como técnicos o profesionales. El 59.1% de los casos estaban casados

Para obtener el “pool” inicial de items se realizaron varios análisis de correlación. Se escogieron los ítems que según el análisis estadístico, obtenían las correlaciones más significativas con la prueba de origen (superior a .60) y las correlaciones menos significativas con las restantes pruebas (inferior a .30), además del análisis teórico de la pertinencia del ítem para evaluar el aspecto en cuestión. Esto permitió reducir el número de preguntas a 60, provenientes de la entrevista y las escalas anteriormente estudiadas.

Paso 3: Elaboración de la primera versión del PSICRON

Una vez obtenidos los ítems, el próximo paso fue elaborar un sistema de calificación que permitiera una interpretación más fácil y homogénea de los resultados. Para ello se transformaron las calificaciones de los diferentes instrumentos a un modo único en tres categorías: bajo, medio y alto.

El nuevo instrumento fue aplicado a una muestra que estuvo constituida por 61 pacientes con afecciones vasculares periféricas, 17 de ellos (27%) hospitalizados en las Salas del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), 39 (63.9%) del área de salud del Policlínico Girón del Municipio Cerro y 5 (8.2%) de la Consulta Externa del INACV. El 43% de los casos eran hombres. 26 pacientes (42.6%) tenían escolaridad primaria, 20 (32.7%) tenían escolaridad media inferior, 8 (13.1%) escolaridad media superior y 4 (13.1%) eran universitarios. 36 (59%) enfermos se encontraban desocupados, 14 (22.9%) trabajaban como obreros de la producción o los servicios y 10 (16.3%) se desempeñaban como técnicos o profesionales. El 59% de los pacientes estaba casado. Los pacientes hospitalizados y de Consulta Externa fueron evaluados en los locales de Psicología del INACV y los casos de atención primaria fueron visitados en su casa.

Se realizó un nuevo análisis de correlación con el objetivo de reducir el número de ítems, el cual permitió excluir 18 ítems que obtenían correlaciones muy significativas y positivas y que por su contenido, resultaba evidente que ofrecían información sobre los mismos aspectos. De esta manera, se obtuvo una escala de 42 ítems que ofrecen información sobre factores psicológicos considerados protectores o perjudiciales.

Para facilitar la interpretación de los resultados se elaboró un perfil en el que puede visualizarse fácilmente la calificación obtenida por el sujeto en cada criterio y la preponderancia de altas calificaciones en factores protectores o perjudiciales, lo que facilita la toma de decisiones con respecto a las acciones terapéuticas.

Paso 4: Validación del cuestionario.

a) Validez de contenido:

Para conocer la validez de contenido se utilizó el criterio de Jueces. Se solicitó la colaboración de 7 psicólogos, expertos en la atención a pacientes crónicos con más de diez años de experiencia y que ostentan categorías docentes o científicas, que laboran en diferentes instituciones de salud de la Ciudad de La Habana.

Los expertos clasificaron los ítems según las cinco propiedades básicas expuestas por Moriyama (1968) para la construcción de los tests mediante la aplicación de una escala ordinal en la que mucho =3, poco =2 y nada =1. Se consideró a un ítem como bueno cuando al menos el 80 por ciento de los expertos lo evaluaron con la categoría MUCHO en cada uno de los principios. Conforme a este criterio, resultaron calificados como buenos 22 ítems que no necesitaban modificación: el 41, 13, 40, 42, 26, 9, 25, 35, 24, 38, 10, 7, 30, 37, 21, 22, 2, 4, 15, 16, 5, y 6 para un 52.3 %. Los restantes deberían revisarse para modificar aspectos de su redacción.

La categoría de malo se le dio a los ítems que fueron evaluados de poco o nada, al menos, por el 50 por ciento de los expertos, es decir, tres de los siete expertos. A partir de estos elementos se evaluaron de malo a los ítems 18 y 39, que representan el 4,7 % y que resultaba aconsejable eliminar o modificar.

Con respecto a los aspectos que se deberían tener en cuenta para el perfeccionamiento del cuestionario, encontramos que el 90.4% de los ítems son comprensibles con relación a las categorías que pretenden medir, en un 97.6 % se justifica su inclusión en la prueba y en el 83.3% es posible obtener la información que se desea evaluar, en tanto que un 66.6% poseen la posibilidad de discriminar las variaciones del fenómeno que mide y se expresan claramente. Nótese que en este último principios, el 33.3% de los ítems fueron evaluados por algunos jueces de poco o nada, lo cual puede responder a dos elementos fundamentales: la forma de respuesta que tienen los ítems (solo en tres categorías) y a la redacción de las proposiciones y preguntas. Estas recomendaciones se tuvieron en cuenta para la elaboración de la versión actual.

b) Validez de criterio:

Consideramos que la validez de criterio del instrumento debería evaluarse en dos direcciones: por una parte, en su capacidad de coincidir con los resultados aportados por otros instrumentos válidos para la evaluación de los distintos aspectos que mide el PSICRON y por otra parte: por su capacidad para diferenciar los pacientes que necesitan de los que no necesitan de un tratamiento psicológico especializado, toda vez que el fin último que nos proponemos es el de crear una herramienta para facilitar la organización de la atención psicológica a enfermos crónicos y agilizar el proceso de diagnóstico.

Para conocer la capacidad del PSICRON de coincidir con los resultados aportados por otros instrumentos se realizó un estudio con una muestra de 100 pacientes diabéticos que se atendían de manera ambulatoria en el Instituto Nacional de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas . Para evaluar el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y las expectativas con respecto al tratamiento se confeccionó una entrevista estructurada la cual fue aplicada por un psicólogo con experiencia en la atención a enfermos crónicos y se elaboró un sistema de calificación para calificar numéricamente estos aspectos con el fin de facilitar los análisis estadísticos. El resto de los instrumentos utilizados habían sido validados en nuestra población.

Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson con las calificaciones obtenidas por los sujetos en el PSICRON y en los instrumentos utilizados como criterio de comparación.

Se observa una correlación significativa en 11 de los 17 factores de la prueba. Los factores que no obtuvieron una correlación significativa con las técnicas utilizadas como criterio fueron: el cumplimiento terapéutico, experiencias positivas, afrontamiento activo, prevención, autocuidado y optimismo, todos correspondientes a factores protectores. La totalidad de los factores perjudiciales obtuvieron una correlación significativa con el criterio.

Se observó como la media de las calificaciones de los sujetos en los factores protectores del PSICRON estaba muy cerca del valor máximo, lo cual puede explicar los resultados obtenidos, ya que al parecer, estos factores son reportados como muy alto por todos los sujetos .

Una posible explicación de estos resultados sería que los sujetos de la muestra son pacientes diabéticos ambulatorios que se atienden en las instituciones referidas para su estudio y educación diabetológica, ya que en estos centros los pacientes estaban obteniendo información de la enfermedad, por lo que conocían la importancia de los factores protectores.

Para conocer la capacidad del PSICRON de discriminar a los pacientes que necesitan de los que no necesitan atención psicológica se realizó un estudio descriptivo transversal, con una muestra de 300 pacientes con diversas enfermedades crónicas que reciben tratamiento con antiagregantes plaquetarios, de manera ambulatoria, en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.

Los pacientes eran valorados en la primera consulta por el médico que indicaba los estudios complementarios y los remitía a la consulta de evaluación psicológica. A todos los pacientes se les aplicó el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado de Ch. Spielberger (IDARE), el Inventario de Depresión Rasgo-Estado de Martín y cols. (IDERE) y el Cuestionario Multidimensional para la evaluación de enfermos crónicos (PSICRON ).

Los elementos que se tuvieron en cuenta para determinar si la persona necesitaba o no atención psicológica fueron: los resultados de IDARE e IDERE, la identificación de síntomas indicativos de alteraciones psíquicas, problemas de adaptación a la enfermedad, problemas de relación con el equipo de salud, de adherencia terapéutica, solicitud de ayuda psicológica del propio paciente o un familiar y/o detección de conflictos que afectan el bienestar, o sea, los que usualmente determinan la necesidad de una intervención psicológica especializada.

130 pacientes (42,9%) necesitaron atención psicológica, lo cual a nuestro juicio es una proporción bastante alta, pero que coincide con resultados de estudios anteriores en pacientes con dolor crónico (Martín, 2002).

Se realizó un análisis discriminante a partir de los resultados del PSICRON el cual fue capaz de distinguir correctamente el 84,1% de los casos. Este se complementó con un análisis de clusters que permitió conformar dos clusters: el primero con 175 casos en el que está incluida la totalidad de pacientes que fueron realmente remitidos a Psicología y el segundo con 121 casos en el que están los pacientes que no fueron remitidos a Psicología, o sea, que se confirma la capacidad del PSICRON para distinguir a los pacientes que necesitan de los que no necesitan atención psicológica.

La prueba de t para buscar diferencias significativas entre las medias de las puntuaciones del grupo que necesitaba del que no necesitaba atención psicológica en cada uno de los criterios del PSICRON mostró que en 9 de los criterios se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Los criterios que no tuvieron diferencias significativas fueron: conocimiento de la enfermedad, cumplimiento terapéutico, afrontamiento activo, creencias de prevención, creencia en el control médico, creencia en el autocontrol, creencia en el autocuidado y optimismo, todos ellos correspondientes a factores protectores. Todos los criterios considerados como factores perjudiciales, así como el apoyo social percibido y la estrategia de afrontamiento búsqueda de apoyo (que se consideran factores protectores) permitieron encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

De estos análisis se puede concluir en primer lugar, que el PSICRON es un instrumento válido para identificar pacientes que pueden necesitar atención psicológica, lo cual le confiere utilidad para el pesquisaje en situaciones de investigación y en contextos asistenciales complejos, en los que no haya suficiente recursos ni tiempo para realizar una evaluación psicológica exhaustiva de todos los pacientes, como es el caso de la mayor parte de los servicios de salud pública.

En segundo lugar, se pone de manifiesto que en pacientes con enfermedades crónicas que se encuentran en tratamiento ambulatorio los factores protectores no permiten identificar a los pacientes que necesitan atención psicológica, pero sí los perjudiciales. Por otra parte, si bien la presencia de estos factores protectores (evaluada mediante la autoreferencia del propio paciente) parece que no protege contra las alteraciones emocionales y la mala adaptación a la enfermedad, su ausencia sí podría ser perjudicial, como se ha constatado en numerosos estudios, por los que es conveniente tenerlos en cuenta para el diagnóstico.

c) Análisis de la consistencia interna del PSICRON y estructura factorial

Se calculó el coeficiente alfa de Cronbach a partir de los resultados del PSICRON en la muestra de 100 diabéticos, el cual tuvo un valor de .7887. Todos los ítems obtienen correlaciones con la escala por encima de .86, datos que hablan a favor de la consistencia interna del instrumento.

El análisis factorial de componentes principales con rotación varimax con las subescalas del PSICRON permitió obtener 3 factores que explican el 47.3% de la varianza. El factor 1 explica el 20, 5 % de la varianza y agrupa a los factores que en el PSICRON se clasifican como perjudiciales como el pesimismo, la depresión, la ansiedad, el afrontamiento depresivo, la creencia en el control del azar y el afrontamiento defensivo; sin embargo, los factores protectores se desglosan en dos grupos: el factor 2 con el 14, 5% de la varianza que contiene al cumplimiento, la creencia en el autocontrol, el conocimiento, el apoyo, la creencia en el autocuidado, el afrontamiento activo y el optimismo ; y un tercer factor que explica el 11.9% de la varianza y en el que se agrupan las creencias en la prevención y el control médico y las estrategias de afrontamiento búsqueda de apoyo y búsqueda de experiencias positivas. O sea, que aunque este análisis corrobora los supuestos teóricos que subyacen en la construcción del instrumento, nuevamente se corrobora el hecho de que las escalas que miden los factores perjudiciales tienen mejores propiedades psicométricas que las que valoran los factores protectores.

d) Análisis del valor diagnóstico de los diferentes criterios del PSICRON.

Factores protectores.

Como quedó claro en los análisis anteriores, los factores protectores son los que tienen peores propiedades psicométricas y menos valor diagnóstico. Esto es lógico si se tiene en cuenta que el reconocimiento de su papel en el proceso salud – enfermedad comenzó a ser señalado hace menos de tres décadas y por ende, han sido menos investigados que los llamados factores perjudiciales.

Pudo observarse, que de todos los factores protectores, el que tiene mejores propiedades psicométricas es el de APOYO ya que correlaciona significativa y positivamente con el instrumento que se utilizó como “regla de oro” (el EDARI) y logra distinguir a los sujetos que necesitan atención psicológica, además las bajas puntuaciones se asocian a la elevación de las puntuaciones en factores perjudiciales como la ansiedad y la depresión. El apoyo social es una de las categorías que más atención ha recibido en la literatura de la Psicología de la Salud en las últimas tres décadas. Está claro que la percepción de apoyo es beneficiosa, mientras que la percepción de carecer de apoyo es perjudicial.

De las estrategias de afrontamiento que se han considerado protectoras, la búsqueda de apoyo tiene adecuadas propiedades psicométricas, sin embargo, parece un factor de “doble cara” ya que correlaciona significativamente con factores protectores, pero también con perjudiciales. Su valor diagnóstico radica entonces en que se le interprete en el contexto de la distribución de los valores en el perfil.

La búsqueda de experiencias positivas, aunque no llega a lograr valores significativos, sí refleja claramente una tendencia tanto a correlacionar con el instrumento original (Escala de Afrontamiento) como a ser capaz de distinguir a las personas que no necesitan atención psicológica. Correlaciona además con todos los factores protectores, por lo que las altas puntuaciones en este factor pueden ser útiles para la toma de decisiones terapéuticas. Sin embargo, el afrontamiento activo no obtuvo buena correlación con el criterio aunque al igual que el anterior, mostró una clara tendencia (casi significativa) de tener alta puntuación en las personas que no necesitan atención psicológica, por lo que su interpretación debe hacerse en el contexto del perfil.

De los criterios que evalúan las creencias, encontramos que el conocimiento de la enfermedad parece tener valor diagnóstico ya que correlaciona positivamente con el instrumento que se utilizó como “regla de oro” que recordemos que fue una entrevista estructurada realizada por un psicólogo. Aunque no permite distinguir a los pacientes que necesitan atención psicológica, correlaciona positivamente con los restantes factores protectores. De manera similar se comporta la creencia en el control médico, sin embargo, las creencias relacionadas con el autocuidado parecen tener escaso valor diagnóstico.

El cumplimiento no obtuvo correlaciones sig. con el criterio que fue una entrevista estructurada realizada por un psicólogo, sin embargo, discrimina adecuadamente a los pacientes que necesitan atención psicológica, de donde se deduce que aunque la referencia de cumplimiento no sea del todo confiable, la referencia de no cumplimiento sí parece un factor que tiene valor diagnóstico. Recuérdese que el cumplimiento es un aspecto difícil de evaluar por la autoreferencia del sujeto (Álvarez, 2001), así que en el caso del PSICRON, solo tiene valor para el pesquisaje de personas que posiblemente necesiten ayuda psicológica, pero no para medir el nivel de cumplimiento en sí.

Por último, el optimismo y el autocuidado no parecen que son adecuadamente evaluados con la subescalas correspondientes del PSICRON, ya que no correlacionan con el instrumento de criterio y no distinguen a los pacientes que necesitan atención psicológica, por lo que fue necesario remodelar los ítems.

Análisis de los factores perjudiciales

Todos los factores perjudiciales obtuvieron correlaciones significativas con los instrumentos que sirvieron como “regla de oro” para su validación, también todos ellos son capaces de diferenciar a las personas que necesitan de atención psicológica de las que no, por lo que su capacidad diagnóstica está comprobada

Paso 5: Elaboración de la versión actual

Una vez obtenida suficiente evidencia a favor de la validez del cuestionario elaborado para la evaluación de las características psicológicas individuales, se procedió a elaborar la versión definitiva del PSICRON, la cual se ha diseñado para que sea aplicada y calificada por computadora para facilitar la síntesis de los resultados.

En primer lugar, se remodelaron los ítems de acuerdo a las sugerencias de los jueces, los resultados de los análisis estadísticos, así como las experiencias de la psicometrista que ha aplicado a más de 400 casos el cuestionario. Así quedó el cuestionario actual conformado por 40 ítems, cuya redacción ha tratado de ajustarse al vocabulario y sintaxis propios de personas con escolaridad media – baja.

Para poder tomar en cuenta los criterios médicos que influyen en la determinación de la necesidad de atención psicológica como la justificación lesional, las presencia de factores conductuales de riesgo, etc., se agregaron dos subescalas que deben ser respondidas por los profesionales responsables del caso: una valora el grado de justificación biomédica de los síntomas y quejas del paciente y la otra el nivel de limitación de la actividad observado por el profesional (Escala ECOG) dado que ambos criterios tiene valor a la hora de decidir la necesidad de atención psicológica especializada. Estos criterios aparecen en el perfil incluidos entre los factores perjudiciales, no porque en sí mismos tengan este carácter, sino para simplificar la interpretación de los resultados.

Para obtener información acerca de las opiniones del paciente sobre como su enfermedad afecta su vida actual, su opinión sobre el tratamiento y sus relaciones con el equipo de salud, se incluye 11 preguntas sobre estos aspectos cuyos resultados se informan de manera cualitativa, descriptiva, ya que lo importante para la planificación de las acciones terapéuticas con el enfermo no es clasificar sus opiniones y valoraciones en grados o categorías como “buenas” y “malas”, “altas, medias, bajas”, etc.; si no conocer su contenido.

La información final que ofrece el PSICRON consiste en un informe en el que aparece el perfil del PSICRON y su interpretación, así como la descripción de las opiniones del paciente acerca de su enfermedad, su tratamiento y sus relaciones con el equipo de salud.

Así, la versión actual del PSICRON es un sistema computarizado que está diseñado para abreviar y facilitar el proceso de evaluación psicológica. Justamente para contribuir a este objetivo, se le añaden algunas utilidades como son modelos computarizados de historia clínica psicológica, posibilidades de manejo de las bases de datos y un navegador para conectarse con sitios webs especializados en la temática.

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